…………………………………………				Kielce, dnia ………………………………………………… 
       (imię i nazwisko wnioskodawcy)

								DZIEKAN
								Wydziału Pedagogicznego i Artystycznego
								Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

Wniosek o otwarcie przewodu doktorskiego
na Wydziale Pedagogicznym i Artystycznym UJK w Kielcach

DZIEDZINA 	…………………………………………
DYSCYPLINA …………………………………………
 
I. DANE KANDYDATA NA DOKTORA:
DATA I MIEJSCE URODZENIA: ………………………………………………………………………………………………………………………          
PESEL:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
OBYWATELSTWO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………	                                                                                                                                                                                                                                          
TELEFON KOMÓRKOWY: ……………………………………………………………………………………………………………………………… 
TELEFON STACJONARNY:…………………………………………………………………………………………………………………………… 
ADRES E-MAIL: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
MIEJSCE ZAMELDOWANIA: …………………………………………………………………………………………………………………………	                                                                                                                                                                                                                                     
ADRES DO KORESPONDENCJI: ……………………………………………………………………………………………………………………	  
II. WYKSZTAŁCENIE (należy dołączyć odpis dyplomu):
     
NAZWA UCZELNI: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
UZYSKANY TYTUŁ:  …………………………………………………………………………………………………………………………………
KIERUNEK STUDIÓW:  ………………………………………………………………………………………………………………………………
NR DYPLOMU i DATA WYDANIA:   ……………………………………………………………………………………………………………….
III. DANE DOTYCZĄCE PRZEWODU:
PROPONOWANY TEMAT ROZPRAWY DOKTORSKIEJ: ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROPONOWANY PROMOTOR/KOPROMOTOR (stopień/tytuł naukowy, imię i nazwisko, dziedzina i dyscyplina jaką reprezentuje):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROPONOWANY PROMOTOR POMOCNICZY (stopień naukowy, imię i nazwisko, dziedzina i dyscyplina jaką  reprezentuje): 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Uzasadnienie (jaka będzie jego rola pomocnicza w procesie planowania badań, ich realizacji i analizy wyników – ogólny zakres): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DEKLARACJA WYBORU JĘZYKA OBCEGO NOWOŻYTNEGO DO ZŁOŻENIA EGZAMINU  DOKTORSKIEGO 
(do wyboru język: angielski, niemiecki, francuski lub rosyjski)/posiadany certyfikat językowy zgodny z załącznikiem do Rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 26 września 2016  r. w sprawie szczegółowego trybu przeprowadzania czynności w przewodach doktorskich, w postępowaniu habilitacyjnym oraz postępowaniu o nadanie tytułu profesora:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
UZASADNIENIE WNIOSKU (należy uwzględnić zainteresowania badawcze/naukowe/artystyczne oraz spełnienie warunków ustawowych do otwarcia przewodu):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach, 25-369 Kielce, ul. Żeromskiego 5, w celu przeprowadzenia czynności w przewodzie doktorskim. Przyjmuję do wiadomości, że:
1)	podanie danych jest dobrowolne,
2)	dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom,
3)	mam prawo dostępu do treści moich danych i do ich poprawiania. 
																																								……………………………………………
									                             (czytelny podpis wnioskodawcy)
ZAŁĄCZNIKI:
1.	Koncepcja rozprawy doktorskiej
2.	Odpis dyplomu ukończenia studiów 
3.	Deklaracja pokrycia kosztów przewodu doktorskiego
4.	Opinia opiekuna naukowego/artystycznego (samodzielnego pracownika naukowego)
5.	Spis publikacji i ich kserokopie lub wykaz działalności artystycznej wraz z dokumentacją fotograficzną
6.	W przypadku zgłoszenia kandydata do pełnienia funkcji promotora pomocniczego załączniki 1 i 2. 
7.	………………………………………………………… …………………………………………………
8.	……………………………………………………………………………………………………………
Załącznik 1 do wniosku o otwarcie przewodu doktorskiego

Proponowany zakres zadań promotora pomocniczego w przewodzie doktorskim:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Sposób realizacji zadań promotora pomocniczego w toku przygotowywanej przez doktoranta rozprawy:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………                        ………………………………………                                                     
       (data i podpis kandydata na promotora pomocniczego)	      (data i podpis osoby ubiegającą się o wszczęcie przewodu)

__________________________________________________________________________________________________________________________________

………………………………………………
        (tytuł/stopień naukowy, imię i nazwisko opiekuna naukowego)

Wyrażam zgodę na pełnienie funkcji promotora pomocniczego przez …………………………………………………………
     (imię i nazwisko kandydata na promotora pomocniczego)
 
w przewodzie doktorskim ………………………………………………………………………………………………………
                                                                                         (imię i nazwisko kandydata na doktora)

w dziedzinie …………………………………………………………   w dyscyplinie …………………………………………

 pt. ………………………………………………………………………………………………………………………………..

i akceptuję proponowany zakres zadań oraz sposób ich realizacji. 

……………………………………………
    							    (data i podpis opiekuna naukowego/kandydata na promotora)

Załącznik 2 do wniosku o otwarcie przewodu doktorskiego

INFORMACJA 
O KANDYDACIE NA PROMOTORA POMOCNICZEGO 
W PRZEWODZIE DOKTORSKIM

………………………………………………
        (imię i nazwisko kandydata na promotora pomocniczego)

………………………………………………
        (dziedzina i dyscyplina zgodnie z posiadanym dyplomem)

Wyrażam zgodę na pełnienie funkcji promotora pomocniczego w przewodzie doktorskim mgr ……………………………………… 

pt. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczam, że:
-	nie pełnię funkcji promotora pomocniczego w przewodzie doktorskim (*)
-	pełnię funkcję promotora pomocniczego w przewodach  doktorskich w liczbie …… (*)

								…………………………..
									(data i podpis)

(*)niepotrzebne skreślić

Załączniki:

1.	Charakterystyka zainteresowań naukowo-badawczych kandydata do pełnienia funkcji promotora pomocniczego 
2.	Lista publikacji w zakresie tematycznym przygotowywanej rozprawy doktorskiej